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Online Forms

Greetings/Saludos!

ENGLISH: First and foremost thank you for choosing us for your chiropractic needs. We are very excited to build a long lasting relationship with you and your family. If at any time you have questions or concerns, please do not hesitate to let myself or my staff know. We will work together to make sure you are feeling content and satisfied with your care. Having your paperwork ready to go prior to your initial appointment ensures a much quicker and pleasant first visit. Please remember to fill in your paperwork as detailed as possible.

SPANISH: En primer lugar muchas gracias por elegirnos para sus necesidades quiropráctica. Estamos muy contentos de construir una relación duradera con usted y su familia. Si en algún momento usted tiene preguntas o preocupaciones, por favor no dude en ponerse en contacto conmigo o mis empleados. Vamos a trabajar juntos para asegurar de que se siente contento y satisfecho con su atención. **Tener su papeleo listo antes de su cita inicial garantiza que su visita* *fluya mucho más rápida y sea una experiencia agradable. **Por favor, recuerde que rellenar el papeleo lo más detallada posible.

Sincerely/Sinceramente,

Dr. Reza Nikpour, DC


PI (Personal Injury) Form

English Choose this form if you were involved in an auto accident (personal injury) and is the reason you have scheduled an appointment.

Spanish Elegir este formulario si usted estuvo involucrado en un accidente de auto (lesiones personales) y es la razón por la que se ha programado una cita.

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Existing Patient Update Form

English If your last visit was more than 6 months ago and you are a returning patient, please select this form.

Spanish Si su última visita fue hace más de 6 meses y usted ha sido un paciente antes, por favor seleccione esta forma.

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Slip/Trip/Fall and/or Workers Compensation Form

English Choose this form if the reason you have scheduled an appointment is due to an injury at work and/or slip/trip or fall incident (for ex: i slipped at shoppers, i was working and fell of a ladder, etc…) This form is specific to the scenarios mentioned above and will help the doctors determine the best treatment plan for you. Regardless if you are choosing to pay out of pocket, use your health insurance or decide to be represented by an attorney.

Spanish Elija esta forma si la razón que se ha programado una cita se debe a una lesión en el trabajo y / o un **incidente donde se** deslizó o cayó (por ejemplo: Yo me resbalé en Shoppers Supermarket, yo estaba trabajando y me caí de una escalera, etc …) Esta forma es específica a los escenarios mencionados anteriormente y ayudará a los médicos a determinar el mejor plan de tratamiento para usted. Sin importar si usted está eligiendo a pagar de su bolsillo, utilizar su **seguro de salud privado/**empresa de compensación, financiado por su trabajo o decide ser representado por un abogado.

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Cash and Insurance

English This form is if you are simply paying out of pocket or using your health insurance.

Spanish Este formulario es si simplemente está pagando de su bolsillo o el si decide utilizar su seguro médico.

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Consent to Treat a Minor

English Please remember that if anyone being seen is under the legal age of 18 you must fill in the “Consent to treat a minor” as well. And the patient must be accompanied by a parent or legal guardian for the first appointment.

Spanish Por favor, recuerde que cualquier persona menor de 18 años de edad debe rellenar el “Consent to treat a minor”también. Y el paciente debe ser acompañado por un padre o tutor legal para la primera cita.

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Release of Records

English If you would like us to reveal your records on file either to yourself or any facility(s) of your choosing, please fill in this release.

Spanish Si usted quisiera revelar sus registros de salud que tenemos en nuestros archivos, ya sea para sí mismo o cualquier centro(s) de su
elección, por favor, rellene este comunicado.

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Request of Records

English If you have received chiropractic care elsewhere, or have medical records you would like us to see, please *fill in* this release.

Spanish Si usted ha recibido cuidado quiropráctico en otro lugar, o tiene registros de salud que le gustaría que veamos, por favor, rellene este comunicado.

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